健康保险 高质量发展服务健康管理

健康保险高质量发展是指健康保险业务长期持续稳定的增长。我国1982年恢复健康保险业务以来，历经四十余年发展，取得了举世瞩目的成就。健康保险保费收入从1982年的0.1178亿元增长到2024年的9775亿元，市场规模实现了跨越式增长，标志着我国已从“健康保险大国”迈入了新的发展阶段。在服务“健康中国”国家战略的宏伟蓝图下，健康保险扮演着日益重要的角色。然而，在规模高速扩张的背后，行业发展的深层次挑战也日益凸显：产品同质化现象严重、客户对服务的感知度普遍偏低、风险管控能力亟待加强，这些问题共同构成了行业向更高质量发展转型的瓶颈。面对这一关键的历史拐点，行业亟需一场深刻的变革。

一、从风险共担到价值共创的生态闭环

对健康保险与健康管理关系的认知，可以从“如何管理客户的全生命周期健康旅程”视角出发，将健康管理转变为覆盖全生命周期的健康价值链。该价值链不仅关注个体的健康状态变化，更着眼于保险公司作为支付方，如何通过主动干预来管理健康风险、优化医疗成本，并最终创造共享价值。参照国际先进理念，这一价值链可被细分为四个紧密相连的关键环节：事前的风险评估与疾病预防，事中的精准就医与成本控制，事后的康复护理与慢病管理以及贯穿始终的持续性健康促进。

该理论框架从根本上重新定义了保险公司的角色，推动其从风险的被动承担者，转变为健康价值链的积极组织者和管理者。在旧有的产品导向思维下，保险公司的核心能力体现在精算定价与核保风控；而在新的价值链思维下，公司的核心能力则拓展至健康干预、医疗网络管理、数据分析、服务协同与生态构建。这种从“承保风险”到“管理健康”的跃迁，是健康保险高质量发展的逻辑起点。

在国际上，健康保险与医疗服务深度融合的主流模式是管理式医疗（Managed Care），其典型代表为健康维护组织（HMO）和优选医疗机构组织（PPO）。管理式医疗的核心机制，在于通过保险支付方式（如按人头付费、捆绑式支付）与医疗服务网络的深度绑定，使保险公司和医疗服务提供方形成利益共同体，从而共同致力于提升服务质量和控制医疗费用。这种模式的理论基础，是将保险公司的盈利逻辑从简单的“保费-赔付”差额，转变为通过主动的健康干预来降低赔付成本，最终实现保险公司、被保险人及医疗服务体系的多方共赢。

然而，管理式医疗模式在中国的本土化面临着根本性的挑战。在美国等高度市场化的医疗服务体系中，保险公司之所以能够主导该模式，源于其对数量众多且分散的医疗机构拥有强大的议价能力和管理权限。相比之下，我国的医疗服务体系以大型公立医院为主导，其在诊疗服务中占据绝对优势地位，商业保险公司作为支付方之一，难以对其进行直接管理或深度介入其诊疗决策。因此，简单复制国外的HMO或PPO模式，在中国缺乏现实的制度基础和市场土壤。

鉴于我国的特殊国情，中国健康保险的高质量发展路径并非成为医疗服务的直接提供者或管理者，而应精准地将自身定位为“支付方驱动的健康生态整合者”。在此范式下，保险公司应充分利用其作为支付方的核心地位和资金优势，通过战略合作、股权投资或自建等多元化方式，广泛链接和整合各类第三方专业服务机构。这些机构包括但不限于健康管理公司、体检中心、专科诊所、康复护理机构、医药福利管理（PBM）平台以及数字健康科技企业。通过这种方式，保险公司将构建起一个以客户为中心、以数据为驱动的“保险+服务”生态系统。这一模式的本质，是从保险公司与客户之间传统的零和博弈（保险公司的盈利在某种程度上对应着客户的损失），转变为一种正和博弈。保险公司通过投资于健康管理服务，有效降低了客户疾病的发生率和严重程度，从而减少了未来的赔付支出。这项投资不仅为客户创造了更高的健康价值，也为保险公司带来了更低的长期成本和更高的客户忠诚度，最终实现了可持续的盈利增长。

二、健康保险高质量发展服务健康管理面临的环境

（一）政策环境

推动健康保险与健康管理深度融合的驱动力，源于一个多层次、相互关联的监管与政策框架。这一框架为行业发展提供了顶层设计、划定了法律边界、明确了财务可行性，并给出了具体的操作蓝图。

国家战略的顶层驱动角度，保险业向健康管理的拓展，是对国家最高战略的响应。《“健康中国2030”规划纲要》作为国家健康事业的最高纲领，明确提出要“丰富健康保险产品”，并特别鼓励“开发与健康管理服务相关的健康保险产品”，为保险公司开展健康管理服务提供了最根本的政策合法性与长期稳定的发展环境。

基础法律的刚性边界角度，《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》作为医疗卫生领域的根本大法，为保险公司设立了不可逾越的法律门槛：严禁无证行医。该法明确规定，任何涉及疾病诊断、治疗等核心医疗行为的活动，都必须由依法取得《医疗机构执业许可证》的机构和具备相应执业资格的人员实施。这从根本上阻断了保险公司直接提供诊疗服务的路径，迫使其必须通过与专业医疗机构合作的模式开展业务，从而在法律层面确立了保险公司“生态整合者”的角色定位。

行业法规的财务许可角度，在“83号文”出台前，《健康保险管理办法》是规范健康管理服务最核心的部门规章。它不仅确认了健康管理服务可作为健康保险的组成部分，更关键的是，它为这项服务的成本列支提供了财务依据。2019年的修订将健康管理服务成本占净保费的比例上限从12%大幅提升至20%，这一调整为保险公司投入更高价值、更深度的健康管理服务打开了财务空间，推动健康管理从营销附加品向核心战略环节转型。

核心政策的操作蓝图角度，2020年原银保监会发布的《关于规范保险公司健康管理服务的通知》（下称“83号文”）是具有里程碑意义的纲领性文件。它首次从监管层面系统性地将健康管理服务划分为健康体检、健康咨询、健康促进、疾病预防、慢病管理、就医服务、康复护理七大类型，为行业创新提供了清晰的“服务菜单”和“操作许可”。同时，文件重申“保险公司不得自行开展属于医疗机构执业许可范围内的服务”，将《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》的宏观法律禁令，转化为对保险公司业务行为的具体监管要求，是指导行业构建开放合作生态的战略蓝图。另外《互联网诊疗管理办法（试行）》为线上医疗服务划定了清晰红线。首先，互联网诊疗活动必须由持牌的实体医疗机构作为责任主体提供；其次，服务范围被严格限定于“常见病、慢性病的复诊”，严禁对首诊患者开展互联网诊疗。这些规定决定了保险公司的数字健康服务只能作为线下医疗的补充和延伸，其角色是利用技术平台高效连接客户与合规的医疗伙伴，而非成为独立的诊疗提供者。

（二）社会与市场环境

政策的东风与市场的巨大需求形成了强有力的共振，共同催生了健康保险与健康管理深度融合的黄金机遇。首先，人口结构的变化是最大的基本面。我国人口老龄化进程正在加速，截至2024年140828万人口中65岁以上人口达到22023万人，比例达15.6%，我国人口老龄化规模之大、速度之快、未富先老是全球人口老龄化少有的特征。这一庞大的老年群体不仅对传统的诊断与治疗有需求，更对康复、护理和慢病管理有着巨大且持续的需求，这些恰恰是健康管理服务的核心领域。其次，疾病谱的变迁带来了新的挑战。以高血压、糖尿病为代表的慢性病患者基数巨大，已成为我国医疗费用的主要支出项，这为以预防和过程管理为核心的健康管理服务创造了广阔的市场空间。

此外，一个常被忽视但至关重要的趋势是医疗领域的“去监护化”。为了提高医疗资源，特别是病床的周转效率，现代医疗体系普遍鼓励患者在急性治疗期结束后尽早出院。这一趋势导致在专业的医院治疗与分散的家庭康复之间，出现了一个巨大的服务真空地带。患者在术后康复、功能恢复、专业护理等方面的需求，难以在传统医疗体系内得到充分满足。这个服务缺口，恰恰是商业健康保险通过提供“康复护理”等健康管理服务可以精准填补的蓝海市场。它使得保险服务不再仅仅是财务上的补偿，更是雪中送炭的实体服务，是保险体现其独特社会价值的关键所在。监管政策的“推力”与市场需求的“拉力”形成了一股强大的合力，共同将健康保险行业推向了服务化、生态化的转型轨道。

（三）经济与技术环境

与此同时，经济与技术环境的演进为保险公司向“生态整合者”转型提供了必要的条件。在经济环境方面，一是国家发展战略，经济增长保持5%，带来人们收入水平的提高；二是金融改革，直接融资比率的上升和利率市场化，既降低了企业融资成本，也增加了银保发展机会；三是资本市场的逐步完善，将提高保险公司的盈利能力，为保险公司改善健康保险服务创造条件；四是科技进步，尤其是人工智能等技术的运用，将带来保险经营和监管方式的变化，在展业、承保、理赔、分保、防灾防损等方式均会发生变化，尤其更加关注防灾防损；五是人均国内生产总值的提升，也会为健康保险的需求结构发生变化，按照国际经验，人均GDP为3000到10000美元，将是一个国家保险业高速发展的时期。我国2024年人均GDP为人均国内生产总值95749元人民币，这将使我国健康保险从诊断与治疗为主，转向康复与预防及保健的保险需求为主；六是国际经济形势的不确定性，全球贸易摩擦和地缘政治风险对经济增长构成边际影响，借助国内大规模市场优势和“双循环”新发展格局有效对冲外部风险，自贸区健康保险创新试点为国际规则对接提供试验场，助力构建开放型健康保险体系。 

从供给侧来看，一场深刻的技术革命正在重塑健康服务的提供方式。数字疗法、健康物联网（IoT）、人工智能辅助诊断等健康科技的兴起，极大地丰富了健康管理的服务手段和工具，使其更加精准、高效和个性化。同时，市场上涌现出一批专业的健康管理、康复护理、线上问诊等第三方服务机构，初步形成了多元化的服务供给生态。这使得保险公司无需凡事亲力亲为，而是可以通过专业的筛选、深度的合作与智能化的整合，高效地构建起覆盖全流程的服务网络，从而将自身的核心能力更加聚焦于产品设计、风险精算、客户关系管理和生态系统运营。

三、推动健康保险高质量发展更好服务健康管理的建议

将“83号文”定义的七大服务从政策文本落到实处，是检验保险公司高质量发展成色的关键。这不仅是产品和服务的创新，更是一场深刻的组织能力变革，需要公司在战略、数字化、人才和治理等多个层面进行系统性重塑。

（一）服务体系精细化

1.健康体检与疾病预防：从成本中心到风控前端

传统模式下，健康体检常被作为产品销售的附加福利，其数据价值未被充分利用。高质量发展模式要求将体检定位为风险管理的前端工具。保险公司应与体检机构深度合作，不仅提供体检服务，更要合法合规地获取并分析脱敏后的体检数据，建立客户健康风险画像。基于风险分层，为高风险人群提供针对性的预防干预方案，如营养指导、运动计划等，并将其与保费优惠或健康奖励挂钩，形成“体检-评估-干预-激励”的闭环。例如，中国人寿在珠海承办的“大爱无疆”项目，利用结余资金为参保人提供鼻咽癌、肺癌等专项筛查服务，已累计发现数千例高风险案例及上百例早期癌症患者，有效推动了保障从事后诊疗向事前健康管理转型。

2.健康咨询与健康促进：构建高频互动与客户粘性

保险合同通常是低频互动产品，客户只有在理赔时才会与保险公司产生深度联系。健康咨询服务，特别是数字化咨询，是打破这一困局的有效手段。通过自建或合作的线上平台，提供7×24小时的图文、电话或视频医生咨询服务，能够解决客户日常的健康疑问，将保险从“偶尔理赔”的低频工具，转变为“随时守护”的高频服务。例如，新华保险为客户提供12小时家庭医生咨询服务，极大地提升了客户粘性和品牌忠诚度。

3.慢病管理：打造“药品+服务+支付”闭环

针对糖尿病、高血压等高发慢性病，保险公司应开发专属的“带病体”保险产品，并将药品供应、健康监测与专业服务进行捆绑，构建“药品+服务+支付”的闭环。例如，平安健康的“e生保”系列产品将院外购药责任纳入保障范围，解决了慢病患者长期用药的一大痛点。中国人寿也通过“两病卫士”项目，为数千名高血压、糖尿病并发症高风险者提供干预管理服务。更进一步的模式是借鉴美国的医药福利管理（PBM）模式，通过与药品供应链深度整合，为客户提供便捷的药品配送、用药指导，并通过保险直付简化支付流程，实现对慢病全病程的有效管理。

4、就医服务：提升核心医疗资源的可及性

对于中高端客户而言，就医服务的价值甚至超越了财务补偿本身。以“就医绿色通道”、“专家第二诊疗意见”、“住院/手术协调安排”为代表的就医服务，是解决“看病难、看专家更难”这一核心痛点的关键。目前，该服务已成为头部险企的“标准配置”，例如平安健康险、人保、众安保险等均依托其广泛的合作医疗网络，为客户提供覆盖全国上千家三甲医院的优先预约、专人陪诊等服务，这已成为吸引和留住高价值客户的核心竞争力。

5.康复护理：填补“去监护化”后的服务真空

如前所述，“去监护化”趋势催生了巨大的康复护理需求。保险公司应积极开发覆盖术后康复、家庭病床、专业护理以及长期护理责任的保险产品。行业内已出现多种探索路径，一些公司如新华保险、泰康人寿等，通过自建或投资高品质康复医院和养老社区，将保险支付与实体康复、养老服务无缝衔接，提供一站式解决方案。同时，更多公司积极参与长期护理保险试点，如中国人寿在重庆等地承办长护险项目，为重度失能人员提供居家护理服务和费用补贴，有效缓解了失能家庭的照护压力和经济负担。

（二）公司治理现代化：以审计委员会提升战略监督效能

实现从传统保险到“保险+健康管理”生态的战略转型，是一项涉及巨额资本投入和复杂风险的长期工程，必须有现代化的公司治理结构作为保障。传统的“一层三会”治理建议已不适应新的法律环境和业务发展需求。新修订的《公司法》推动上市公司治理结构从传统的“董监双层制”向“董事会领导下的单层制”转变，鼓励以董事会下设的审计委员会替代监事会。

这一变革并非简单的机构调整，而是监督机制的效能跃升。与传统监事会相比，由专业董事（特别是具备财务、法律背景的独立董事）组成的审计委员会，更贴近公司的决策中枢，能够对构建健康管理生态所需的大规模资本投入、复杂的科技风险以及多元化的战略合作进行更专业、更有效的监督。这种向“董事会中心主义”的适度倾斜，是确保公司长期战略得以稳健实施的必要治理保障。数字化转型、人才引进和公司治理这三大支柱，共同构成了支撑生态战略的“组织操作系统”。强大的治理结构为数字化转型提供战略决策和资本支持；先进的数字化平台是吸引和赋能顶尖人才的必要工具；而专业的人才团队则是将数据转化为商业洞察、反哺战略决策的关键。任何一环的缺失都将导致整个转型体系的失效。

（三）商业模式生态化：开放生态与闭环生态的战略抉择

综合来看，行业内已初步形成两种主流的“保险+健康管理”融合模式：以平安为代表的开放生态模式，和以泰康为代表的闭环生态模式（见表1）。当然，多数公司在实践中会采取介于两者之间的混合模式。

平安的开放生态模式采取“轻资产”策略，核心是连接与整合。通过广泛与第三方服务商合作，快速构建起覆盖面广、种类全的服务网络。其优势在于规模扩张快、资本投入相对较小，但对供应链的管理和品控能力要求极高。

泰康的闭环生态模式采取“重资产”策略，核心是自建与控股。通过投资建设医院、康复中心、养老社区等实体机构，将服务的核心环节掌握在自己手中。其优势在于服务体验统一、质量可控，能形成强大的品牌护城河，但资本投入巨大、发展周期长。

（四）保险经营数字化：构建数据驱动的价值创造飞轮

数字化是融合模式的核心引擎，其价值远不止于提升效率、降低成本。关键在于构建一个数据驱动的价值创造飞轮。这个飞轮的运行逻辑形成了一个不断自我强化的正向循环：首先，健康管理服务（如体检、可穿戴设备监测、线上问诊）持续产生海量的客户健康数据；其次，这些数据被用于优化精算模型、实现更精准的风险评估和动态化的产品定价；再次，更精准的定价和风控能力，使得保险公司能够为客户提供更具个性化和吸引力的产品与服务；最后，优质的服务又吸引更多客户加入，从而产生更多数据，驱动飞轮以更快的速度旋转。例如，众安保险推出的“步步保”产品，将用户的每日步数与次月保费直接挂钩，通过与智能可穿戴设备结合，实现了基于健康行为的动态定价，是数据闭环的典型应用。这个数据闭环是整个生态系统能够持续优化、降低成本、创造价值的根本动力。

（五）保险人才专业化：培育“保险+医学+科技”复合型团队

高质量的融合发展对人才结构提出了全新的要求。保险公司亟需超越传统的精算、核保、营销人才范畴，大力引进和培养具备“保险+医学+科技”背景的复合型人才。这不仅意味着简单的招聘，更需要组织架构的系统性变革。例如，设立“首席医疗官”职位，由资深临床专家参与产品设计和风控决策，确保产品的医学严谨性；组建具备临床知识背景的数据科学家团队，以深度挖掘健康医疗大数据的价值；培养能够量化评估健康干预项目投资回报率（ROI）的新型精算师。保险公司应通过与医学院、科技院校建立定向培养计划，完善职业认证制度，推行分级认证体系（初级/中级/高级健康保险师），建立涵盖风险管理、健康管理、数据分析等领域的专业能力框架，并设计更具吸引力的激励机制，来构建能够支撑未来发展的新型人才队伍。

（六）投资能力专业化：实现投资能力与战略的匹配

现代保险业一般是承保亏损、投资盈利，投资盈利填补承保亏损，达到综合盈利“承保-投资”双轮驱动模式。在该模式下，稳健的投资收益不仅是公司利润的核心来源，更扮演着反哺承保业务、支持长期主义战略的关键角色。而保险公司的主业是风险管理，投资盈利是为了更好地做好承保服务，优质的服务又增加保费收入，增加投资资金来源，二者相得益彰。故保险投资在保证安全性、流动性的前提条件下，要尽可能获得更多的利润最终形成“优质服务 → 保费增长 → 投资增益 → 服务再投入”的良性闭环。因此，构建与“保+健”战略相匹配的专业投资能力，是支撑健康保险高质量融合发展不可或缺的金融基础。

（七）政府监管、行业自律和企业内控的协调化：为保险市场的稳健发展保驾护航

这三者构成了保险业稳健发展相辅相成的三道防线。政府监管的基本宗旨在于保护被保险人的利益，为市场设定了不可逾越的宏观底线；行业自律在于保险行业自律组织采用行业公约规范市场行为，提升行业整体专业水平；企业内控作为最核心的微观基础，通过完善公司治理结构，在法律法规和规则范围内，实现公司的稳健经营。只有当这三者在法律框架内各司其职、紧密配合，才能形成强大的治理合力，共同推动保险市场行稳致远。

健康保险的高质量发展，其本质是与健康管理的深度融合，这是一条从被动赔付走向主动管理的必由之路。其核心逻辑在于，通过前置性的健康干预和全流程的服务管理，保险公司不仅能有效控制赔付成本，更能为客户创造实实在在的健康价值，从而在激烈的市场竞争中建立起基于服务和信任的长期护城河。

以上实现保险业高质量发展服务好健康管理中，需求是导向，制度是关键，人才是根本，科技是手段，内容是目的。最终，这场深刻的行业变革，其意义将超越商业本身。一个成功实现了与健康管理深度融合的健康保险行业，将成为“健康中国”战略的有力支持者。它通过市场化的激励机制，引导社会资源更多地投向疾病预防和健康促进，不仅能提升国民的整体健康水平，也能有效缓解公共医疗体系的压力，为实现全民健康和医疗保障体系的可持续发展贡献关键力量。

我国从健康保险恢复以来，已从大国健康保险迈入健康保险大国的行列，正在通过推动保险业高质量发展，实现健康保险大国向健康保险强国的迈进，从而更好服务好健康管理，让健康有保险，让保险更健康。